P.1. En quoi consiste votre bonne pratique en matière d’innovation dans le modèle de soins et d’attention ?
PROGRAMME PILOTE DE COORDINATION ENTRE LE SYSTÈME DE SANTÉ ET LE SYSTÈME DE SERVICES SOCIAUX DANS LES SOINS AUX PERSONNES RÉSIDANTES
Ce projet novateur a été élaboré en collaboration avec le Centre Comarcal de Référence Birjinetxe, ainsi que l’équipe spécialisée de soutien de ce centre. Ses objectifs majeurs sont les suivants :
– Établir des mécanismes de coordination, d’orientation et de communication entre :
– Le réseau de résidences pour personnes âgées de Biscaye.
– Les centres de soutien (centres comarcaux de référence) dotés d’équipes spécialisées pour les résidences, avec le soutien de la députation forale de Biscaye
– Un hôpital de référence dans la région.
– Le réseau de soins primaires du système de santé.
– Définir les circuits de soins, les fonctions à développer, ainsi que les services et scénarios de dérivation en tant qu’éléments clés de la coordination sociosanitaire pour la prise en charge des personnes vivant en résidences.
– Personnaliser et « humaniser » davantage les soins aux personnes âgées nécessitant un soutien, résidant dans des établissements résidentiels.
– Soutenir la planification anticipée des décisions et des soins, notamment dans la phase finale de la vie des résidents en établissements résidentiels. Ceci représente un processus essentiel impliquant à la fois des soins sociaux et sanitaires, nécessitant une coordination sociosanitaire spécifique.
– Avancer vers des modèles centrés sur les personnes, mettant l’accent sur le droit à l’information, l’exercice de l’autonomie et la participation à la prise de décisions concernant leurs soins.
Ces objectifs s’inscrivent parfaitement dans le cadre du Plan de soins palliatifs d’Euskadi 2016-2020, qui vise à garantir une prise en charge homogène et de qualité à domicile, en résidence ou à l’hôpital. L’objectif ultime est de garantir le droit des individus à recevoir des soins, y compris en fin de vie, conformément à leurs souhaits.
P.2. Quel impact social votre bonne pratique a-t-elle eu sur votre population cible ? Quels avantages peuvent être identifiés ?
UNE MEILLEURE CONNAISSANCE ET CLARIFICATION DES CIRCUITS DE COORDINATION SOCIOSANITAIRE
Tant les professionnels des centres que les acteurs de la santé participant au projet reconnaissent disposer d’une meilleure connaissance et clarification des circuits de coordination après le développement du projet.
Ils estiment avoir beaucoup progressé dans ce domaine et indiquent que cela a contribué à créer des espaces de collaboration et de connaissance mutuelle. À cet égard, tous les professionnels interrogés ont souligné que, bien que le processus soit complexe, les progrès observés sont très positifs.
• Les professionnels des centres résidentiels participant au projet évaluent à 8,41 (sur 10) le degré d’amélioration de la connaissance et de la clarification des circuits de coordination avec le système de santé.
• Pour les responsables et les professionnels du système de santé participant, l’évaluation est de 7 sur 10.
• De même, l’ensemble des professionnels du système de santé faisant partie de l’équipe motrice du projet estime qu’il a contribué à améliorer la coordination depuis leur domaine.
UN GRAND INTÉRÊT ET UNE ÉVALUATION POSITIVE DU PROJET
L’évaluation générale des responsables et des professionnels du système de santé à l’égard de l’initiative du projet est de 7,67 sur 10.
• Les centres résidentiels reconnaissent que, dans le cadre de la promotion de la personnalisation des soins qu’ils réalisent, cette initiative renforce leur engagement envers ce nouveau modèle de soins. De même, ils estiment que le leadership institutionnel a facilité le contact entre les professionnels des deux systèmes et a constitué une incitation à progresser dans la coordination des soins entre le système de santé et celui des services sociaux.
Les familles et les personnes résidentes valorisent très positivement le développement du projet ; en particulier, ils évaluent à 8,21 sur 10 la mise en œuvre de l’initiative et une évaluation moyenne de 8,80 des conférences informatives sur la planification anticipée des décisions et des soins organisées dans le centre lui-même.
• La décision de participer à ce projet de coordination sociosanitaire dans la planification anticipée des décisions et des soins a été prise par les familles dans 57,9 % des cas, par la personne résidente elle-même dans 15,8 % des cas, et de manière consensuelle dans 26,3 % des cas.
• La principale motivation pour participer à ce projet a été, dans 58 % des cas, le soutien à la prise de décisions de soins en fin de vie.
• Les familles valorisent très positivement les informations partagées sur les scénarios possibles de l’évolution de l’état de santé de leur proche résident dans le centre tout au long du processus de planification des décisions et des soins, avec une note de 8,39 sur 10.
PROGRÈS DANS LA PERSONNALISATION DES SOINS
Les professionnels des centres résidentiels estiment dans 95,8 % des cas que la participation à ce projet a amélioré la personnalisation des soins dans le centre résidentiel.
POSSIBILITÉ D’ÉTENDRE LE PROJET
Les acteurs du système de santé impliqués dans le projet considèrent très positif, avec une note de 9 sur 10, le maintien et l’extension de ce projet à l’ensemble des centres résidentiels et aux autres organisations sanitaires.
P.3. Comment envisagez-vous l’avenir des soins liés à la longévité ? Comment pouvons-nous nous préparer à une société où ce sujet sera de plus en plus central ?
En réponse à l’impact que le vieillissement démographique représente pour les finances publiques – et la politique défensive générée autour de ses coûts dans de nombreux gouvernements et pays – de nouvelles approches mettent en avant les opportunités associées à la maximisation de la longévité sur le plan social et économique, notamment une fois que les personnes ont atteint l’âge de 65 ans.
Les arguments reconnaissant la valeur économique de ce groupe de population en croissance plaident en faveur d’une refonte de la vie professionnelle telle qu’elle est connue, de manière à encourager sa prolongation en misant sur des rôles flexibles (et avec la possibilité de concilier la nécessité de prendre en charge des soins non professionnels, par exemple), à stimuler la productivité des travailleurs au-delà de l’âge de la retraite, à promouvoir l’apprentissage continu, à encourager l’adaptation des politiques de ressources humaines, à soutenir l’incorporation des nouvelles technologies (et la formation nécessaire de la main-d’œuvre), et à développer des investissements dans la santé permettant de garantir la participation sociale et les contributions économiques des personnes de plus de 65 ans pendant le plus longtemps possible.
En fin de compte, il s’agit de propositions visant à maximiser la santé et à minimiser/retarder les effets de la perte d’autonomie d’une part importante de la population afin qu’ils maintiennent leur statut de travailleurs et de consommateurs pendant une plus longue période tout en continuant à assumer des tâches bénévoles… et tout cela en garantissant un niveau de consommation de biens et de services.
Cette évolution nous conduira vers un nouveau modèle de soins de longue durée. Le déclin physique et/ou cognitif, la multimorbidité et la fragilité qui accompagnent fréquemment le vieillissement, à partir d’un certain âge, constituent un élément fondamental, mais le besoin de soins de longue durée se pose à différents moments du cycle de vie.
La prise en charge de la dépendance, du handicap et des maladies graves ou dégénératives tout au long de la vie constitue l’un des plus grands défis pour construire et consolider un écosystème de soins de longue durée durable sous tous les aspects.
Le succès de la longévité doit être accompagné de qualité de vie. Un facteur clé à cet égard réside dans la prévention de la dépendance et la promotion de l’autonomie, ainsi que dans la possibilité d’accéder à des soins (en quantité et en qualité) pour ceux qui ont besoin de soutien garantissant leur bien-être au fur et à mesure qu’ils perdent de l’autonomie et développent des degrés de dépendance et/ou de handicap.
Dans ce sens, il est nécessaire de créer des réseaux ou écosystèmes de soins qui :
– répondent aux principes d’universalité et de responsabilité publique, reconnus par les normes régissant les systèmes publics liés aux soins sociaux, sanitaires et éducatifs, ou autrement dit, aux Services sociaux d’intérêt général.
– et articulent la coopération des quatre secteurs (familles/communautés, tiers secteur social et sanitaire, entreprises, secteur public) dans la satisfaction des besoins socio-sanitaires, au-delà des prestations et services inclus dans les catalogues de responsabilité publique, ainsi que dans la fourniture de ces prestations et services conformément à la réglementation spécifique de chaque domaine (santé, services sociaux, éducation).
La crise du modèle traditionnel de soins traverse le continuum de soins qui se déploient depuis la sphère domestique/familiale (soins à domicile non professionnels, services de téléassistance et/ou autres services à domicile), le milieu communautaire proche du domicile (services d’assistance diurne, centres de jour et de nuit, etc.) et les soins institutionnalisés (hébergements résidentiels) dans un contexte sociodémographique où les soins sont une demande présente, en tendance croissante – face à la diminution du nombre potentiel de personnes aidantes – et un défi intergénérationnel.